天城町沖縄在住学生航空運賃補助金交付申請書兼請求書

年　　月　　日
天城町長　　　　　　殿
申請(請求)者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　印　　
　天城町沖縄在住学生航空運賃補助金交付要綱第５条の規定に基づき、次のとおり補助金の交付を申請します。
【対象学生】
住所	
〒　　　－
	
ふりがな	
	
電話番号	
	
氏名	

	
生年月日	
平成 ・ 令和
　　　年　　月　　日生（　　　歳）	
性別	
男　・　女	
対象者区分	
□ 天城町に住民登録をしていたが、沖縄県に進学のため転居した
□ 天城町に住民登録をしている者に扶養されている	
【上記の学生を扶養する者】
住所	
大島郡天城町
	
電話番号	
	
ふりがな	
	
申請人との
関係	
□父　□母
□その他（　　　）	
氏名	

	
【振込先】
金融機関名	
	
支店名	
	
口座番号	
普通・当座	
	
口座名義	
	
※添付書類：航空運賃の領収書／搭乗証明書／在学証明書等／健康保険証等／通帳の口座情報／
扶養者の町税等完納証明書
【町記入欄】※下記は記入しないでください。
決裁欄	
町長	
副町長	
総務課長	
課長	
補佐	
係長	
係	

	

	

補助額	
区分	
実費額	
補助額	
	
往路運賃	
円	
円	
	
復路運賃	
円	
円	
	
合計	
円	
円	
備考