第2号様式(第6条関係)

寄附申出書

令和　　年　　月　　日　

(あて先）天城町長

申出者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　                　　　　　印
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり寄附したいので申し出ます。
寄附の内容
(名称・種類・数量)

　寄附に当たっての指定又は条件	有

無	

　寄附者(あなた)の氏名等の公表の可否	広報紙等における氏名等の公表について
　□公表に同意する。
　　□氏名　□住所(本町内は大字名、その他は市区町村名)
　　□寄附の内容
　　　特記事項

　□公表に同意しない。